La Legge 23 dicembre 1978 n. 833 comunemente conosciuta come “Legge di riforma sanitaria”, istituisce il Servizio sanitario nazionale (Ssn) con lo scopo di tutelare la salute fisica e psichica delle persone come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività (art. 1). La legge, nel definire i suoi obiettivi (art. 2), pone in primo piano l’educazione sanitaria del cittadino e delle comunità e la prevenzione delle malattie e degli infortuni in ogni ambito di vita e di lavoro.

Per farlo, istituisce le Unità sanitarie locali (art. 14) che devono provvedere in primo luogo all'educazione sanitaria, all'igiene dell'ambiente, alla prevenzione individuale e collettiva delle malattie fisiche e psichiche. Definisce poi i contenuti della prevenzione che consiste, secondo l’art. 20, nell’individuazione, accertamento e controllo [e risanamento] dei fattori di nocività, di pericolosità e di deterioramento negli ambienti di vita e di lavoro relativi ad inquinamenti di natura chimica, fisica e biologica. Consiste anche nella profilassi degli eventi morbosi, attraverso l'adozione delle misure idonee a prevenirne l'insorgenza. Consiste infine, secondo una tradizione ormai secolare (v. Istruzioni ministeriali 20 Giugno 1896) nella verifica, secondo le modalità previste dalle leggi e dai regolamenti, della compatibilità dei piani urbanistici e dei progetti di insediamenti industriali e di attività produttive in genere con le esigenze di tutela dell'ambiente sotto il profilo igienico-sanitario e di difesa della salute della popolazione e dei lavoratori interessati.

La Legge dispone che le linee generali di indirizzo e programmazione e le modalità di svolgimento delle attività istituzionali del Servizio sanitario nazionale sono stabilite con il Piano sanitario nazionale (art 53).

La Legge di riforma 833/78 è stata pensata e scritta avendo in mente un concetto di prevenzione saldamente ancorato ai principi messi a punto nell’arco temporale che va dalla seconda metà dell’Ottocento alla seconda metà del Novecento, la cui summa scientifica in Italia è rappresentata dal documento Ambiente e salute in Italia, Oms 1997. Questi principi sono stati sintetizzati nel precetto “Allontanare dagli ambienti di vita e di lavoro le noxae patogene di natura fisica, chimica e biologica ed apportarvi, al contrario, gli elementi di natura fisica, chimica e biologica che rinforzano la salute”. Da questo tipo di idea di prevenzione scende anche la pratica dei tempi dell’educazione sanitaria caratterizzata da un approccio medico alla salute pubblica che interveniva sui cittadini con azioni informative riguardo alle modalità per bonificare gli ambienti di vita e di lavoro, per prevenire le malattie infettive, ecc.

Nel novembre 1986 l’Organizzazione mondiale della sanità (Oms) presenta la Carta di Ottawa (pdf 20 kb, traduzione in italiano pdf 177 kb) come risposta all’esigenza sempre più diffusa di un nuovo movimento mondiale per la salute. La Carta è basata sulla teoria socio-ecologica della salute ponendo l’accento sui fattori politici, economici, sociali, culturali, ambientali, comportamentali e biologici [che] possono favorirla così come possono lederla. Su queste premesse la Carta definisce il concetto di promozione della salute come il processo che consente alla gente di esercitare un maggiore controllo sulla propria salute e di migliorarla. Secondo la Carta promuovere la salute significa: 1. costruire una politica pubblica per la tutela della salute; 2. creare ambienti capaci di offrire sostegno; 3. rafforzare l’azione della comunità; 4. sviluppare le capacità personali; 5. riorientare i servizi sanitari.

Il Decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, sottoposto dal 1999 al 2002 a sette successive modifiche e integrazioni, opera una profonda revisione della legge di riforma sanitaria volta principalmente a raccordare gli obiettivi di salute identificati con il rispetto degli obiettivi della programmazione socio-economica nazionale. Il Decreto istituisce i Dipartimenti di prevenzione, ma non muta gli obiettivi della prevenzione e le azioni indicate per raggiungerla. È solo con il con il primo atto di modifica del 1999 (Decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229) che gli obiettivi vengono lievemente mutati in promozione della salute, prevenzione delle malattie e delle disabilità, miglioramento della qualità della vita, da raggiungersi con le azioni necessarie per individuare e rimuovere le cause di nocività e malattia di origine ambientale, umana e animale. È di particolare interesse notare che con il quinto atto di modifica (Decreto legislativo 28 luglio 2000, n. 254) alle funzioni dei Dipartimenti di prevenzione viene aggiunta la tutela della salute nelle attività sportive. È il primo momento in cui la legislazione sulla sanità pubblica si incrocia con la normativa sull’attività sportiva, sviluppatasi nel corso del tempo in modo del tutto autonomo.

È opportuno sottolineare come con questo Decreto (con le successive modifiche), pur mantenendo l’impostazione dottrinaria sopra descritta, si inizi considerare la necessità che il Ssn trovi nuove strade per fare fronte ai cambiamenti avvenuti nella società e quindi ai bisogni di salute della popolazione. Un ulteriore esempio è dato dalla sostituzione, tra gli obiettivi, della educazione sanitaria con la promozione della salute. Il cambiamento non è solo nominativo ma di contenuto. L’attenzione passa dagli “ambienti” intesi in modo tradizionale, agli “stili di vita” fino alle “condizioni del vivere” cioè quelle caratteristiche dell’ambiente fisico e sociale che condizionano le scelte e i comportamenti delle persone. Sedimentato nella norma si trova lo sviluppo del pensiero scientifico sul tema.

La risposta più decisa alle esigenze del nuovo scenario avviene con il Piano sanitario nazionale 2003-2005 che individua dieci progetti per la strategia del cambiamento. Uno di questi è intitolato Promuovere gli stili di vita salutari, la prevenzione e la comunicazione pubblica sulla salute. Costituisce di fatto il momento di sostanziale lancio in Italia della prevenzione collettiva intesa in senso moderno. Il progetto individua nella scorretta alimentazione, nella sedentarietà, nel fumo di sigaretta e nell’abuso di alcol i fattori di rischio su cui agire fornendo ai cittadini corretti strumenti di informazione, che consentano di evitare i rischi, di attuare comportamenti salutari.

Rientra in questa ottica anche la promozione degli screening oncologici. Si sottolinea anche l’importanza dello sviluppo di una corretta comunicazione tra cittadini e istituzioni.

L’Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 (pdf 1,17 Mb) rappresenta il regolamento di esecuzione di quanto stabilito nel Piano sanitario nazionale 2003-2005. Con l’Intesa viene adottato il Piano nazionale della prevenzione che ha lo scopo di contrastare le patologie croniche in quanto in larga misura prevenibili. Gli obiettivi del nuovo Piano rafforzano la prevenzione collettiva, facendo leva sulla partnership istituzionale con le Regioni, in modo da muovere il sistema nel suo complesso verso obiettivi di salute condivisi e verificare nella pratica l’applicazione degli interventi di prevenzione. Il Piano riconosce implicitamente che è necessario migliorare la capacità quantitativa e qualitativa del Ssn di operare sia gli interventi di prevenzione, primaria e secondaria, sia gli interventi di educazione e promozione della salute per contrastare i determinanti della malattie croniche. Per questo motivo dispone che ogni Regione attui un proprio Piano della prevenzione, da adottare entro il 30 giugno 2005, centrato essenzialmente sul contrasto delle patologie dismetaboliche e cardiocircolatorie, oltre che sugli screening oncologici e la prevenzione degli incidenti. L’Intesa assegna al Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie (Ccm), istituito nel maggio 2004, il compito di individuare le linee operative che consentano alle Regioni e Province autonome di redigere, in modo coordinato, i loro piani d’azione. Si chiarisce così il ruolo di coordinamento di questo organismo, voluto dal Parlamento per migliorare la capacità di risposta alle emergenze di salute pubblica e promuovere la prevenzione attiva delle malattie.

Gli studi e le ricerche della comunità scientifica internazionale promossi dall'Oms per approfondire le conoscenze concernenti i livelli di esposizione della popolazione ai determinanti di malattia, i loro meccanismi d’azione e gli strumenti di analisi statistico-epidemiologica portano dal 2004 al 2006 alla pubblicazione di tre documenti cardine dell'Oms:

• il primo documento è la Global Styrategy on Diet, Physical Activity and Health (pdf 1,7 Mb), adottata nel maggio 2004 nel corso della 57° World Health Assembly (WHA). Con essa l’Oms individua nella alimentazione scorretta e nella sedentarietà le cause principali di gran parte delle malattie non trasmissibili che affliggono la popolazione. Propone, pertanto, gli obiettivi indispensabili per il loro contrasto, e indica le strategie per raggiungerli. Quattro sono gli obiettivi: a) ridurre, per mezzo di azioni di sanità pubblica, i fattori di rischio per malattie croniche derivanti dalle diete scorrette e dall’inattività fisica; b) aumentare la consapevolezza e la comprensione di come dieta e attività fisica influenzano la salute e della capacità preventiva degli interventi di sanità pubblica; c) sviluppare, rinforzare e implementare le politiche nazionali e regionali, e i relativi piani d’azione, che coinvolgono tutti i settori per migliorare l’alimentazione e aumentare l’attività fisica della popolazione, d) promuovere la ricerca sulla alimentazione e l’attività fisica
• la Carta europea sull’azione di contrasto all’obesità (pdf 192 kb), adottata nel corso della Conferenza ministeriale di Istanbul del 15–17 novembre 2006. La Carta mette in luce i gravi i costi di salute e gli allarmanti risvolti sociali ed economici prodotti dalla epidemia di obesità in corso in tutta Europa ma evidenzia anche che esistono prove scientifiche sufficienti per poter agire subito, individua nella sedentarietà e nella dieta scorretta i fattori di rischio coinvolti nella genesi della epidemia e tratteggia le principali linee d’azione per il contrasto dei determinanti di questi fattori. Tutto il documento è impostato secondo la teoria socio-ecologica della salute e i contenuti della Carta di Ottawa
• il documento Gaining Health (pdf 2 Mb) - Guadagnare salute, la strategia europea per la prevenzione e il controllo delle malattie croniche approvata, a Copenaghen il 11-14 settembre 2006, dal Comitato regionale per l’Europa. Il documento procede dalla considerazione che migliorare la salute delle persone in Europa è un obiettivo raggiungibile. In Europa gran parte del carico globale di malattia è dovuto alle patologie croniche, che comprendono malattie cardiovascolari, cancro, disturbi mentali, diabete, malattie respiratorie croniche e muscolo-scheletriche. Si riconosce che le malattie croniche hanno un'origine multifattoriale e derivano da interazioni complesse tra gli individui e il loro ambiente. Tuttavia viene anche chiarito che questo vasto gruppo di malattie è caratterizzato da fattori di rischio, determinati di salute e opportunità di intervento comuni. I principali fattori di rischio individuati sono quattro: sedentarietà prima di tutto, alimentazione scadente, ma anche fumo di sigaretta e abuso di alcol. La strategia europea contro le malattie croniche propone un approccio globale e integrato per affrontarle nel loro complesso. Il documento enuncia i principi guida e individua la strategia di approccio all’azione.

Con DPCM del 4 maggio 2007 il Governo italiano approva il documento programmatico ''Guadagnare salute: rendere facili le scelte salutari'' con il quale “sono definite, individuate e promosse le scelte di vita salutari ai sensi del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502”. Il Decreto rappresenta l’attuale regolamento di esecuzione di obiettivi di prevenzione contenuti nella della Legge di riforma. Il documento programmatico è ispirato dai contenuti della strategia europea Gaining Health e dai contenuti del Libro Verde della Ue, che vengono inseriti nel contesto nazionale individuando anche le principali linee di intervento per ciascun fattore di rischio.

Alla luce della pubblicazione dei documenti pubblicati dalla Comunità europea e dall’Oms, il ministero della Salute individua quattro strategie d’intervento per trasformare in azione i principi e le scelte contenute nei documenti strategici e programmatici:

• la sottoscrizione di protocolli d’intesa con altri ministeri per intervenire su importanti determinanti, come la attività fisica e corretta alimentazione, nelle fasce giovanili della popolazione (per esempio, il protocollo d’intesa con il ministero della Pubblica istruzione del 5 gennaio 2007 e il protocollo d’intesa con il ministero delle Politiche giovanili e Attività sportive 19 settembre 2007)
• la sottoscrizione di protocolli d’intesa con associazioni, imprese, sindacati per intervenire su importanti determinanti nella popolazione generale
• il coordinamento di Progetti specifici
• l’affidamento a Regioni di Progetti Ccm.

Quest’ultima strategia, di estremo interesse, vede il Ccm affidare alcuni progetti specifici su temi di Guadagnare salute ad una Regione che li conduce insieme ad alcune Regioni partner. Questi progetti hanno lo scopo di forzare le Regioni perché studino e sperimentino azioni capaci di tradurre in pratica efficace i principi contenuti in Guadagnare salute. Il Progetto Ccm-Regione Emilia-Romagna “Promozione della attività fisica – Azioni per una vita in salute” è uno di questi.

Nel corso della 61° Assemblea dell’Oms, a maggio 2008, è stato approvato il documento “2008-2013 Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases”, che ha come sottotitolo “Lavorare in partnership per prevenire e frenare le 4 malattie non trasmissibili – malattie cardiovascolari, diabete, cancro e malattie croniche respiratorie – e i 4 fattori di rischio comuni – uso del tabacco, inattività fisica, diete insalubri e uso nocivo dell’alcol”. L’Action Plan fornisce agli Stati membri, all’Oms, e alla comunità internazionale una road map per istituire e rinforzare  iniziative di sorveglianza, prevenzione e cura delle malattie non trasmissibili. Leggi anche l’approfondimento sul sito del Ccm.

Nella riunione di giovedì 29 aprile della Conferenza Stato-Regioni è stata sottoscritta l'Intesa (pdf 284 kb) che approva il Piano nazionale della prevenzione 2010-2012. Il nuovo Piano (pdf 4,8 Mb) propone molti obiettivi di prevenzione per cui l’efficacia della attività fisica è ampiamente dimostrata.