Il Programma Azioni raccoglie una serie di progetti Ccm per la promozione della attività fisica che sono stati sviluppati dal 2007 ad oggi da un gruppo di Regioni (Piemonte, Veneto, Toscana, Marche, Campania, Puglia) coordinate dall’Emilia-Romagna, con la supervisione dell’Organizzazione mondiale della sanità (Oms) e la partecipazione dell’Associazione Camina, del Dipartimento Scienze dell’Educazione dell’Università di Bologna e della agenzia di editoria scientfica Zadig.

I tre progetti del Programma Azioni hanno la natura di interventi-esperimenti e sono caratterizzati dalla metodologia dell’“imparar facendo”. In ordine temporale sono:

• 2007-2010, “Promozione dell’attività fisica. Azioni per una vita in salute” (detto Azioni)
• 2010-2013, “Piano di Comunicazione ai decisori dei contenuti di salute di una vita attiva” (detto ComunicAzioni)
• 2011-2014, “Una Rete di Azioni per rendere operativa la Carta di Toronto” (detto Azioni per la Carta di Toronto).

Il percorso

Il percorso che ha portato alla definizione dei tre progetti Ccm e dei Piani regionali della prevenzione (Prp) a loro coordinati, non è frutto di una programmazione. È stato semplicemente una risposta alle difficoltà e alle necessità che l’impostazione del lavoro di promozione dell’attività fisica nella popolazione via via presentava in relazione alle condizioni esistenti e alle risorse presenti nei Servizi sanitari regionali (Ssr) delle Regioni partner e nelle comunità. In altri termini, i progetti del Programma Azioni sono stati pensati, insieme agli interventi inseriti negli anni nei Prp, come risposta a bisogni di competenze professionali di volta in volta emersi nel tempo rispetto al “sapere” e al “sapere fare”, per rispondere alla sfida lanciata nel 2005 dal ministero della Salute con il primo Piano nazionale della prevenzione (Pnp) e rilanciata nel 2007 con il DCPM Guadagnare Salute.

Guardando indietro quello che si vede chiaramente è il disegno non completo, ma ben delineato, di un Programma per la traduzione in pratiche organizzative ed esecutive dei principi contenuti in Guadagnare Salute, cioè per la traduzione di concetti astratti in azioni concrete. Questo Programma di implementazione può essere schematizzato partendo dall’analisi dei compiti e delle funzioni di un Ssr rivolto alla promozione della attività fisica.

Compiti e funzioni del Ssn/Ssr per la promozione dell’attività fisica

1. Produttore di politiche e regolamentazioni sia all’interno del settore sanitario sia in altri ambiti, su quei temi trasversali che impattano la salute in modo significativo (advocacy).
2. Punto di riferimento scientifico e metodologico a livello centrale e periferico (non il solo, ma importante punto di riferimento).
3. Attivatore di Reti e di alleanze, a livello centrale e periferico.
4. Starter di azioni paradigmatiche che servono ad attivare le Reti e le alleanze e a dare l’esempio di cosa si può fare, a livello centrale e periferico (advocacy).
5. Attivatore di buone pratiche all’interno delle aziende sanitarie e ospedaliere (per dare il buon esempio).
6. Titolare dell’advocacy sanitaria su ogni tavolo e in ogni contesto.
7. Titolare dei sistemi di sorveglianza.

Il Programma Azioni per l’implementazione di Guadagnare Salute

Un programma di implementazione di Guadagnare Salute può semplicemente utilizzare i 7 punti relativi ai compiti-funzioni del Ssr e prevedere, per ognuno, linee di lavoro che trasformino le enunciazioni teoriche in attività operative.

I Progetti Ccm del Programma Azioni e i Piani regionali della prevenzione delle Regioni coinvolte hanno cercato di tradurre in attività i punti sopra detti.

1. Produttore di politiche e regolamentazioni sia all’interno del settore sanitario sia in altri ambiti, su quei temi trasversali che impattano la salute in modo significativo (advocacy)

Il Ssr può/deve esercitare le sue funzioni di produttore e ispiratore di politiche e regolamentazioni sia all’interno del Ssn/Ssr che nell’ambito di altri settori competenti su temi che impattano in modo significativo l’attività fisica svolta dalle persone (scuola, mobilità e trasporti, urbanistica, sport e tempo libero, comunicazioni e mass media, ecc). Questa azione di lobbying può essere esercitata efficacemente se al Ssn/Ssr è riconosciuta autorevolezza e se la sedentarietà e percepita come un reale rischio dagli interlocutori. Purtroppo il Ssn/Ssr non ha ancora acquisito ovunque la necessaria autorevolezza in tema di promozione della salute e la percezione della portata del “rischio sedentarietà” è generalmente assai bassa, anche tra i decisori dei settori responsabili delle decisioni che maggiormente promuovono/limitano la attività fisica svolta delle persone. Per contrastare questo stato di cose e rendere possibile al Ssr una azione di lobbying efficace, è stato pensato il progetto ComunicAzioni, che ha sviluppato e sta sperimentando una serie di strumenti di comunicazione per accrescere nei decisori dei settori chiave la percezione del rischio sedentarietà e per promuovere quelle azioni semplici ed efficaci alla portata di ogni amministrazione.

2. Punto di riferimento scientifico e metodologico a livello centrale e periferico (non il solo, ma importante punto di riferimento)

Mentre la competenza del Ssn/Ssr sulla conoscenza delle malattie, la loro diffusione, le loro cause e cure, è ancora fuori discussione in Italia, il Ssr non ha ancora acquisito ovunque la necessaria autorevolezza in tema di promozione della salute. Ciò, con tutta probabilità, dipende dalla lentezza con cui il Ssn/Ssr si è attivato per dare attuazione alla Carta di Ottawa (Oms 1986) e dalla estrema eterogeneità delle metodiche utilizzate nelle realtà che hanno provato a cimentarsi con la promozione della salute. Questa eterogeneità ha impedito il coordinamento tra i vari progetti isolati e ha reso difficoltoso agli utenti la percezione delle basi metodologiche sottostanti ogni intervento. Questi sono stati i primi problemi che si sono presentati sul cammino del progetto Azioni nel 2007. Uno degli obiettivi del progetto, infatti, è stato individuare metodi e strumenti di riferimento per la promozione della salute, ai vari livelli di intervento, per rendere “sistema” quello che precedentemente era un insieme di interventi puntiformi slegati tra di loro. Il lavoro fatto in questo campo con modalità di “progettazione partecipata” ha fatto nascere un linguaggio comune condiviso, frutto dello studio e del confronto sulle esperienze maturate. È stata studiata e scelta la metodologia di riferimento per la progettazione dell’intervento, per la promozione del cambiamento comportamentale, per l’attivazione della comunità, per la raccolta dei dati epidemiologici, ecc. L’adozione sempre più generalizzata di linguaggio e metodologie comuni, ormai patrimonio di 6-7 grandi Regioni italiane, è destinata a fare emergere sempre con maggiore chiarezza la qualità e le basi scientifiche degli interventi del Ssr sulle comunità e quindi ad aumentare la credibilità del Ssr negli interventi di promozione della salute. Azioni per la Carta di Toronto sta continuando la produzione di strumenti e di documenti didattici divulgativi e di eventi di formazione per approfondire e disseminare le conoscenze sui temi più importanti.

3. Attivatore di Reti e di alleanze, a livello centrale e periferico

Le “condizioni del vivere” e le abitudini di vita delle persone sono il risultato dell’azione di tutta la società. Il lavoro sui comportamenti delle persone, quindi, non può che essere tipicamente interprofessionale, intersettoriale e interistituzionale, trasversale a molti settori della società. L’opera di collegamento e cucitura, intorno a un comune obiettivo, di tutte quelle parti del mondo della sanità, della scuola, dei sistemi di mobilità e trasporti, dell’urbanistica, dello sport e tempo libero, della comunicazione e mass media che si occupano di come le persone si spostano, trascorrono il tempo libero, fanno sport o comunque svolgono un qualche tipo di esercizio fisico forse è il primo e più importante servizio del Ssr nella promozione di sani stili di vita. Per questo motivo il progetto Azioni ha attivato la Rete dei referenti per l’attività fisica di tutte le Regioni e, in ogni Regione Partner, la Rete regionale dei referenti di Asl per l’attività fisica. Ha anche promosso, con una serie di “interventi sperimentali”, l’avvio di alleanze nelle Regioni partner con il mondo della scuola, della pianificazione territoriale, dei sistemi di mobilità, sport e tempo libero. Le Reti e le alleanze così costituite vengono costantemente alimentate con le iniziative editoriali e con gli eventi di formazione del Programma Azioni. Gli “interventi sperimentali” di Azioni, in alcune Regioni partner, sono stati di stimolo per pianificare nel Piano regionale della prevenzione 2010-2012, una serie di interventi che si svolgono nell’ambito dei settori che intervengono in modo significativo sull’attività fisica svolta dalle persone. Nello sviluppo del Progetto ComunicAzioni, invece, è risultato strategico sviluppare le alleanze con l’Associazione nazionale dei Comuni italiani (Anci) e con l’Unione delle Province d’Italia (Upi) all’interno delle Regioni partner, alleanze che fino a quel tempo non era state ancora realizzate.

4. Starter di azioni paradigmatiche che servono ad attivare le Reti e le alleanze e a dare l’esempio di cosa si può fare, a livello centrale e periferico (advocacy)

Una Rete o una alleanza il più delle volte viene costruita a tavolino in modo quasi burocratico sulla base di criteri che possono variare a seconda del caso. Una Rete o una alleanza, però, nasce sul serio solamente con il confronto del gruppo con l’operatività. Per promuovere l’attività di Reti e alleanze e dare vita ai rapporti di lavoro “interprofessionali, intersettoriali, interistituzionali”, i progetti del Programma Azioni (e i Prp) hanno previsto una serie di interventi sia a livello locale di Asl (interventi di popolazione su gruppi target, per la qualificazione di aree residenziali, ecc) che centrale di Regione (sviluppo di Linee guida, raccomandazioni, ecc). Azioni ha scelto le tipologie degli interventi da attivare, sulla base delle prove di efficacia presenti in letteratura scientifica, e le metodologie di riferimento da seguire nell’esecuzione degli interventi, scelte in base alle evidenze scientifiche e alla natura del Ssr. Il tutto con lo scopo sperimentare con colleghi e alleati un modo di lavorare e di condividere una visione e un linguaggio. Azioni per la Carta di Toronto sta continuando la promozione nelle Asl di interventi avanzati che utilizzano Reti locali, come i gruppi di cammino reclutati presso i servizi di cure primarie, o alleanze locali con enti e associazioni sportive, come i gruppi di cammino a velocità omogenea oppure protocolli d’intesa con Enti locali perché adottino la Carta di Toronto come strumento di indirizzo strategico

5. Attivatore di buone pratiche all’interno delle Aziende sanitarie e ospedaliere (per dare il buon esempio)

Nessun interlocutore crederà veramente a ciò che il Ssn/Ssr suggerisce in tema di attività fisica se esso per primo non darà prova di andare fino in fondo. È la prova più convincente consiste nel mettere in pratica per primi ciò che si propone agli altri. L’Oms sottolinea con particolare enfasi questo punto. Il Progetto Azioni ha previsto un intero gruppo di interventi sperimentali indirizzati ai dipendenti delle Asl del Piemonte. Questo gruppo di interventi può costituire una ottima base per una maggior diffusione della pratica. Azioni per la Carta di Toronto sta sperimentando l’integrazione tra diversi dipartimenti della Asl nella promozione della attività fisica reclutando persone in presso servizi del Dipartimento di cure primarie.

6. Titolare della advocacy sanitaria su ogni tavolo e in ogni contesto

Secondo la definizione del Glossario Oms l’advocacy è «una combinazione di azioni individuali e sociali volte a ottenere impegno politico, sostegno alle politiche, consenso sociale e sostegno dei sistemi sociali per un particolare obiettivo o programma di salute». Il lavoro di advocacy secondo la definizione parrebbe confinabile entro i limiti delle funzioni previste ai precedenti punti 1 e 4, tuttavia l’importanza che la promozione dell’attività fisica ha assunto per il contrasto delle malattie croniche non trasmissibili e per lo sviluppo della salute, comporta che il tema debba permeare tutta l’azione dei servizi di prevenzione. Ciò significa che i servizi di prevenzione devono parlare di attività fisica su ogni tavolo e in ogni contesto di loro competenza. In questo senso, tutto il Programma Azioni è impegnato a fornire in modo accessibile le basi teoriche e pratiche per lo sviluppo di una advocacy efficace, a tutto raggio, sia da parte dei singoli operatori sia da parte dei gruppi di lavoro. In particolare il Progetto Azioni per la Carta di Toronto con il suo giornale on line “Azioniquotidiane” offre argomenti, spunti, informazioni e dati che possono risultare molto efficaci nel lavoro di comunicazione, ai funzionari di altri settori o ai cittadini, della importanza dell’attività fisica e di quanto è possibile e realistico fare.

7. Titolare dei sistemi di sorveglianza

I sistemi di sorveglianza sono un grande vanto del Ssn. I professionisti che se ne occupano, però, spesso non sono sufficientemente connessi con i colleghi che si occupano di promozione della salute o di medicina dello sport. Ciò può risultare dannoso perché è necessaria una profonda conoscenza reciproca del lavoro di chi si occupa di promuovere stili di vita sani e di chi si occupa di misurarli, per indirizzare in modo più preciso l’azione sia degli uni che degli altri. Il Programma Azioni propone sulla pagina web riflessioni sulle rilevazioni epidemiologiche, che sono sempre aggiornate, ed ha promosso, insieme ad altri progetti Ccm (vedi il Progetto Ccm Valam avente come capofila la Regione Veneto), la rete di relazioni tra questi due mondi della sanità.